静脈にいれるべきカテーテルを誤って動脈に入れてしまい、患者が亡くなるという医療事故のニュースがあった。
私も9回の入院体験があるが、医療事故とは身近に起きることだと体験したこともあるので紹介しておこう。
大病を患って救急車で緊急入院。2週間ほど点滴だけの入院生活を過ごしていたら、担当医師が「点滴では限界がありますので栄養流動食が必要です」と言われ、鼻から胃へ管を通されることになった。
目にしただけで嫌悪感を抱いたので最も細いというタイプに変更されたのだが、装着するにあたっては諸問題について説明を受け、患者のサインを求められる処置となっていた。
装着後は流動食の点滴による摂取が始まったが、分かり易く言えばポタージュスープみたいな液体が通って胃に入るというものだが、それまで服用していた薬剤もその管から入れられることになり、嚥下障害状態になっていたので一つの関門をクリア出来るメリットも生まれていた。
そんなシステムに問題が発生したのはそれから2日目の夜のこと。就寝前の投薬を入れる看護師さんが「大変!」と言った。管につなげた薬品の入った太い注射器が何処かで詰まってしまったみたいで、それこそ抜き差しならぬ状態になってしまったのである。
彼女は仕方なく「明日の朝に入れ直します」と言って引き抜いてくれたが、次の日の朝にやって来た彼女は少し太目の管を手にしていた。
「もっと細いタイプだった」と伝えると別の物に変更してくれたが、前回は医師の説明があってサインをしたと伝えたら「私は慣れていますから大丈夫です」と返されて処置が始まった。
鼻から管を通されるのは誰もが嫌がる処置だが、咽喉の辺りを通る時の気持ちの悪さは体験した者にしか理解出来ないレベルで、そんな時に信じられない問題が起きた。何と、管が口から出て来たからだ。
その事実を確認した彼女は「ごめんなさい」と言うともう一度やり直して何とか上手く運んだが、終わってから胃の中で何か変な感じがすると訴えた。胃に入っている管の先が胃壁に当たっている感じがすると伝えたのだが、彼女は管に空気を送り、聴診器で腹部の様子を確認すると「大丈夫です」と言い切った。
しかしどうもおかしな感じがする。それを強く訴えたら、「管に記しがあり、それを合わせていますから大丈夫です」と返されたので、「胴の短い人も長い人もいるのでは?」と抵抗すると、「私は専門ですから安心してください」ときっぱり言われ、それ以上を返すことは出来ない状況となった。
異変が起きたのはその日の深夜のことだった。左半身温覚痛覚麻痺が出ている症状なのに、何かベッドが濡れているような感じがする。そこで枕元のスイッチで点灯するとベッドが真っ赤になっていたので驚いてナースコールのボタンを押した。
やはり管が胃壁に当たっていたようで、そこから出血して管を逆流して来ていた訳である。
対処に来てくれたのは別の看護師さんだったが、事情を説明すると「信じられない」と呆れていた。
看護師さんの仕事もマンネリの中で発生するミスには気を付けて欲しいもの。自己満足や勝手な思い込みをした横着な対応が命取りになる危険性もある筈で、患者の素朴な疑問に大きなヒントがあるケースも考えられることを知って欲しいものだ。
最近は、クリニックと提携した検査宿泊が可能なホテルも登場している。全国あちこちへ出掛けたが、ホテル業界の企画も様々考えられている。
今日の写真は南淡路ロイヤルホテルで利用した「備長炭」が使用された癒しの部屋。壁に「備長炭」が並んでいるのが見えるし、寝具もそんな素材が使用されていると案内書に書かれていた。
私も9回の入院体験があるが、医療事故とは身近に起きることだと体験したこともあるので紹介しておこう。
大病を患って救急車で緊急入院。2週間ほど点滴だけの入院生活を過ごしていたら、担当医師が「点滴では限界がありますので栄養流動食が必要です」と言われ、鼻から胃へ管を通されることになった。
目にしただけで嫌悪感を抱いたので最も細いというタイプに変更されたのだが、装着するにあたっては諸問題について説明を受け、患者のサインを求められる処置となっていた。
装着後は流動食の点滴による摂取が始まったが、分かり易く言えばポタージュスープみたいな液体が通って胃に入るというものだが、それまで服用していた薬剤もその管から入れられることになり、嚥下障害状態になっていたので一つの関門をクリア出来るメリットも生まれていた。
そんなシステムに問題が発生したのはそれから2日目の夜のこと。就寝前の投薬を入れる看護師さんが「大変!」と言った。管につなげた薬品の入った太い注射器が何処かで詰まってしまったみたいで、それこそ抜き差しならぬ状態になってしまったのである。
彼女は仕方なく「明日の朝に入れ直します」と言って引き抜いてくれたが、次の日の朝にやって来た彼女は少し太目の管を手にしていた。
「もっと細いタイプだった」と伝えると別の物に変更してくれたが、前回は医師の説明があってサインをしたと伝えたら「私は慣れていますから大丈夫です」と返されて処置が始まった。
鼻から管を通されるのは誰もが嫌がる処置だが、咽喉の辺りを通る時の気持ちの悪さは体験した者にしか理解出来ないレベルで、そんな時に信じられない問題が起きた。何と、管が口から出て来たからだ。
その事実を確認した彼女は「ごめんなさい」と言うともう一度やり直して何とか上手く運んだが、終わってから胃の中で何か変な感じがすると訴えた。胃に入っている管の先が胃壁に当たっている感じがすると伝えたのだが、彼女は管に空気を送り、聴診器で腹部の様子を確認すると「大丈夫です」と言い切った。
しかしどうもおかしな感じがする。それを強く訴えたら、「管に記しがあり、それを合わせていますから大丈夫です」と返されたので、「胴の短い人も長い人もいるのでは?」と抵抗すると、「私は専門ですから安心してください」ときっぱり言われ、それ以上を返すことは出来ない状況となった。
異変が起きたのはその日の深夜のことだった。左半身温覚痛覚麻痺が出ている症状なのに、何かベッドが濡れているような感じがする。そこで枕元のスイッチで点灯するとベッドが真っ赤になっていたので驚いてナースコールのボタンを押した。
やはり管が胃壁に当たっていたようで、そこから出血して管を逆流して来ていた訳である。
対処に来てくれたのは別の看護師さんだったが、事情を説明すると「信じられない」と呆れていた。
看護師さんの仕事もマンネリの中で発生するミスには気を付けて欲しいもの。自己満足や勝手な思い込みをした横着な対応が命取りになる危険性もある筈で、患者の素朴な疑問に大きなヒントがあるケースも考えられることを知って欲しいものだ。
最近は、クリニックと提携した検査宿泊が可能なホテルも登場している。全国あちこちへ出掛けたが、ホテル業界の企画も様々考えられている。
今日の写真は南淡路ロイヤルホテルで利用した「備長炭」が使用された癒しの部屋。壁に「備長炭」が並んでいるのが見えるし、寝具もそんな素材が使用されていると案内書に書かれていた。
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